La diabetes mellitus (DM) es uno de los factores de riesgo más importantes para la génesis de la enfermedad cardiovascular (ECV). En comparación con la población general, los pacientes diabéticos tienen de 2 a 3 veces mayor frecuencia de alteraciones del sistema cardiovascular (CV) y la mortalidad CV en estos sujetos es 3 veces mayor. La evolución perioperatoria de cirugía de revascularización coronaria (CRM) en pacientes con DM es peor que en los pacientes no diabéticos. La prevalencia de DM en los EE.UU. Es del 2% en el grupo de 20 a 34 años, con aumento progresivo con la edad, y llega casi al 20% en los pacientes de entre 65 y 74 años. En aproximadamente el 50% de estos casos, la enfermedad no había sido reconocida. Esta frecuencia de DM no diagnosticada también ha sido informada en otros estudios. No obstante, es esacasa la información sobre la extensión y las consecuencias de la DM no diagnosticada en pacientes de alto riesgo y en aquellos con cardiopatía isquémica (CI). Hasta la fecha no se han publicado estudios sobre la prevalencia de la DM no diagnosticada en pacientes con CRM y sus consecuencias en la evolución perioperatoria y posoperatoria.
Material y métodos
El estudio incluyó a 7 310 pacientes a quienes se les realizó CRM entre enero de 1996 y junio de 2003. Fueron excluidos los pacientes en quienes se efectuaron intervenciones de urgencia, procedimientos combinados y reoperaciones. El diagnóstico de DM, de acuerdo con las recomendaciones actuales de la American Diabetes Association, se realizó cuando los valores de glucemia en ayunas (GA) fueron de 126 mg/dl (7.0 mmol/l) o mayores. Los pacientes admitidos y diagnosticados como portadores de DM o tratados con hipoglucemiantes antes de su internación fueron considerados con “DM conocida”. De acuerdo con el nivel de la GA, los pacientes restantes fueron clasificados con “DM no diagnosticada” (GA mayor o igual a 126 mg/dl) o “sin DM” (GA menor de 126 mg/dl). Estos grupos de pacientes fueron similares en sus características preoperatorias y factores de riesgo y los datos de su evolución posoperatoria.
Resultados
En promedio, los pacientes diabéticos fueron mayores en edad que aquellos sin DM. Entre los pacientes con DM conocida se registró predominio de mujeres, mayor índice de masa corporal (IMC) y mayor incidencia de hipertensión arterial. Respecto de estas características iniciales, no se observaron diferencias entre los pacientes con DM no diagnosticada y aquellos sin DM, pero sus características se ubicaron entre los pacientes con DM conocida y sin DM. Los pacientes con DM conocida y no diagnosticada tuvieron mayor prevalencia de enfermedad vascular periférica que aquellos sin DM; a su vez, los pacientes con DM conocida tuvieron mayor incidencia de EPOC que los pacientes con DM no diagnosticada y sin DM.
En cuanto a los síntomas en el ingreso, la mayor incidencia de clase funcional IV se observó en el grupo con DM no diagnosticada, seguido por los pacientes con DM conocida y por último por los que no presentaban DM. La mayor cantidad de pacientes con disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo se observó en el grupo con DM conocida, mientras que los pacientes con DM conocida y aquellos con DM no diagnosticada tuvieron mayor prevalencia de enfermedad de 3 vasos en comparación con aquellos sin DM. La frecuencia de lesión de tronco mostró una tendencia ascendente, desde los individuos sin DM, hasta los pacientes con DM no diagnosticada y con DM conocida.
En promedio, el grupo con DM tuvo recuentos de leucocitos mayores que los pacientes sin DM. También, el mayor nivel de colesterol total se observó en el grupo con DM no diagnosticada. Las pruebas de función renal mostraron deterioro progresivo, desde los individuos sin DM hasta aquellos con DM no diagnosticada y DM conocida.
Respecto del tratamiento previo a la cirugía, el grupo con DM conocida había recibido con mayor frecuencia inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, mientras que el grupo sin DM había sido tratado con mayor frecuencia con fármacos beta bloqueantes.
En el período posoperatorio, los pacientes con DM no diagnosticada requirieron reanimación con mayor frecuencia que los otros grupos. La insuficiencia renal posoperatoria que requirió diálisis se observó con mayor frecuencia en los pacientes con DM conocida que en los otros grupos. El accidente cerebrovascular y la disfunción cerebral perioperatoria fueron más frecuentes entre los pacientes diabéticos que entre los que no presentaban diabetes. La necesidad de reintubación posoperatoria y la cantidad de pacientes que requirieron asistencia respiratoria por más de 1 día fue mayor en el grupo con DM no diagnosticada, seguido por el de DM conocida y por último aquel sin DM. La internación en cuidados intensivos por más de 3 días fue más frecuente en el grupo con DM conocida. El grupo diabético en general presentó mayor incidencia de mortalidad a los 30 días, y fue superior en el grupo con DM no diagnosticada.
Según el modelo de regresión logística, la DM no diagnosticada puede considerarse un factor de riesgo independiente por: 1) mayor tiempo de asistencia respiratoria, 2) mayor frecuencia de reintubación, 3) mayor incidencia de reanimación en el período posoperatorio y 4) aumento de la mortalidad a los 30 días.
Discusión
La prevalencia de DM diagnosticada en la población evaluada fue de 29.6% y la de DM no diagnosticada, del 5.2%. Los pacientes diabéticos mostraron mayor prevalencia de los factores de riesgo CV conocidos, como aumento del IMC, edad e hipertensión arterial.
Los pacientes diabéticos fueron internados con mayor frecuencia con síntomas de clase funcional IV y tenían menor fracción de eyección que los pacientes no diabéticos. En los sujetos con mayor duración de la DM la neuropatía es más frecuente, lo que puede producir infarto de miocardio sin dolor o precordialgia atípica, o con manifestaciones de insuficiencia cardíaca, shock o arritmias.
Esto podría indicar que el tratamiento adecuado para la diabetes se inicia más tardíamente. El mayor número de episodios isquémicos que evolucionan en forma asintomática en estos pacientes puede ocasionar que sean diagnosticados como no diabéticos y, por lo tanto, admitidos en cirugía cardíaca en un estadio avanzado de su cardiopatía. Se halló un número significativamente más alto de enfermedad de 3 vasos en los pacientes diabéticos.
También se registró mayor nivel de colesterol total en el grupo de pacientes con DM no diagnosticada. Estos pacientes recibieron con mayor frecuencia inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y diuréticos. Las alteraciones progresivas en las pruebas de función renal y la mayor incidencia de neuropatía diabética en los pacientes con DM diagnosticada podrían ser el resultado de una mayor duración de la enfermedad.
En el grupo con DM conocida se observó mayor daño neurológico y desorientación en el período posoperatorio. Los mecanismos potenciales para la mayor incidencia de daño neurológico en estos pacientes incluirían deterioro de la autorregulación cerebrovascular bajo circulación extracorpórea y aterosclerosis generalizada que afecta a la aorta, carótidas y las arterias cerebrales. El promedio más prolongado de ventilación y el mayor número de reintubaciones en los pacientes diabéticos durante el posoperatorio podría significar que los pulmones también podrían ser un órgano blanco para la microangiopatía diabética. Estudios histopatológicos en pacientes diabéticos informaron engrosamiento de la lámina basal en el epitelio alveolar y en el endotelio capilar pulmonar.
El aumento de la mortalidad hospitalaria en los pacientes diabéticos observado en este estudio también fue informado por otros autores. Cabe destacar que la mayor incidencia de mortalidad se observó en el grupo de DM no diagnosticada. Sin embargo, esos pacientes tienen un perfil de riesgo característico y, por otro lado, no recibieron tratamiento apropiado como el brindado a los pacientes con diabetes conocida. Respecto de los factores de riesgo cardiovascular, éstos se ubican en una posición intermedia entre los pacientes con diabetes conocida y los no diabéticos, lo que sugiere menor duración de la enfermedad. Esto podría explicar la omisión del diagnóstico de diabetes, particularmente debido a que la diabetes tipo 2 suele ser diagnosticada con una demora promedio de 7 años tras el inicio de la enfermedad. Los resultados del presente estudio muestran que esos pacientes se encuentran expuestos a un riesgo significativamente alto en el perioperatorio de la CRM.
Conclusiones
Se puede asumir que la diabetes no identificada dentro del grupo de pacientes no diabéticos tendrá un efecto de disminución pronunciada de las diferencias observadas entre los pacientes diabéticos y no diabéticos al compararse los resultados del intervencionismo cardíaco. Al considerar la elevada prevalencia de diabetes no diagnosticada entre los pacientes con CI, parece evidente que los pacientes diabéticos pueden obtener mayor beneficio que el asumido previamente con la CRM versus la angioplastia. Además, es altamente recomendable que tanto la medicina asistencial como los estudios clínicos se concentren sobre la diabetes no diagnosticada u oculta, la cual se puede detectar fácilmente mediante la medición de la GA. El presente estudio, concluyen los autores, destaca la importancia de esta recomendación general surgida de la American Diabetes Association para la cirugía cardíaca.
Saludos Cordiales
Dr. José Manuel Ferrer Guerra
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