La Enfermedad Cerebro Vascular (ECV), también conocida como ictus o accidentes vasculares cerebrales, es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en el mundo. Según la Organización Mundial de la Salud, supone la tercera causa de muerte y la primera de invalidez en la población adulta. Mientras la mayoría de los países desarrollados muestra tasas estables de mortalidad por ECV, los países en desarrollo incrementan sus tasas anuales de prevalencia y mortalidad. 4.5 millones de los 10 millones de muertos anuales por ECV pertenecen a los países no industrializados. Hasta un tercio de los pacientes que sobreviven quedan con secuelas invalidantes, y un 25 por ciento presentarán después del ictus un deterioro cognitivo en mayor o menor grado.
El ictus supone un auténtico problema de salud que obliga a establecer las mejores pautas de prevención y tratamiento para reducir la incidencia y las secuelas. Además, teniendo en cuenta que aumenta en las personas mayores de 65 años y que, debido a la mejora en la calidad de vida, se está produciendo un incremento notable de la esperanza de vida y un envejecimiento progresivo de la población mundial, la prevalencia de esta enfermedad aumenta y, consecuentemente, también lo hace la magnitud del problema socio-sanitario
Factores de riesgo
En general, los factores de riesgo de ictus son similares a los de la arteriosclerosis. Por definición, las personas que presentan cualquiera de estos factores de riesgo sufren una mayor incidencia de ECV que la población en general; es decir, tienen una mayor probabilidad de padecerlos.
Los factores de riesgo se han dividido en no modificables y modificables o tratables. Éstos suelen darse a la tercera edad, pues se ha demostrado que a partir de los 55 años se duplica la incidencia de ictus.
En el sexo masculino está más expuesto, especialmente porque su causa es la arteriosclerosis.
Raza y etnia también inciden, pues afroamericanos, hispanos, japoneses y chinos presentan un mayor índice de ictus. Por otro lado, factores de riesgo como la hipertensión y la diabetes son más frecuentes entre las personas de raza negra.
Las ECV pueden ser genéticas, aunque en la mayoría de los casos también incurren factores ambientales.
El conocimiento de los factores es de vital importancia, pues el correcto control de los mismos nos permite prevenir un ictus.
Si usted está padeciendo alguno de estos factores de riesgo, la recomendación es visitar al médico para que examine y dé tratamiento necesario; si ya está bajo tratamiento, siga estrictamente las indicaciones de su médico y tómese puntualmente los medicamentos.
La hipertensión arterial es, con excepción de la edad, el factor de riesgo más importante, tanto para el infarto como para la hemorragia cerebral, incrementando de dos a cuatro veces el riesgo de ictus. Su control reduce el riesgo y la incidencia de ictus en un 38 a 42 por ciento.
Con la diabetes mellitas se incrementa el riesgo de ictus tres veces, sobre todo en mujeres. Puede incrementar el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular, especialmente hipertensión arterial. El adecuado control de la diabetes disminuye el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares.
Con la Fibrilación Auricular (FA) la posibilidad de padecer fibrilación auricular se incrementa con la edad; así en menores de 65 años la posibilidad de padecerla es no excede el 0.40%, en mayores de 75 la posibilidad de padecerla es de 11%.
La fibrilación auricular es un trastorno en la actividad de las aurículas del corazón, acompañada de una irregularidad completa del ritmo ventricular que puede ser lento (bradicardia) o rápido (taquicardia), en los ancianos la causa es la arteriosclerosis y producen embolia que puede irse al cerebro.
El tabaco provoca daño directo al endotelio vascular, incrementa la agregabilidad de las plaquetas y el hematocrito, es decir, aumenta la viscosidad de la sangre, al estar la sangre más espesa se aumenta en tres veces el riesgo de ictus en los fumadores. Asimismo, parece que los no fumadores pasivos tienen un 50 por ciento más de riesgo de ictus que los no fumadores.
Los accidentes isquémicos transitorios e ictus previos aumentan tres veces el riesgo de sufrir un ictus. Precede al ictus hasta un 15% de los casos. Tras sufrir un ictus, la probabilidad de volverlo a sufrir en los próximos 5 años es del 25 al 35%.
Con el colesterol es otro factor sobre todo para la cardiopatía isquémica, aunque el incremento del colesterol total y LDL-C y la disminución del HDL-C se correlacionan con el grado de progresión de la aterosclerosis carotídea.
El alcohol generalmente constituye más un factor de riesgo de hemorragia cerebral que de infarto cerebral.
La dieta inadecuada, sedentarismo y obesidad parece ser un factor de riesgo indirecto. Las dietas pobres en caroteno, vitamina C, frutas y verduras, parecen predisponer al ictus. En los obesos la dieta hipesódica es un factor del riesgo cardiovascular. Asimismo, la obesidad abdominal parece constituir un factor de riesgo independiente de ictus en los varones.
Alteraciones respiratorias durante el sueño son un factor de riesgo de enfermedad cardiaca y cerebro vascular.
El estrés favorece la aparición de hipertensión arterial, lo que facilita el desarrollo de ictus
¿Qué es un ictus?
Es una enfermedad causada por una lesión en los vasos sanguíneos cerebrales, que comienza bruscamente. Puede producirse por un deterioro o falta de circulación en una zona del cerebro, que se traduce en una isquemia o infarto cerebral, o porque se rompe una arteria, lo que origina una hemorragia o derrame cerebral.
El ictus puede manifestarse con síntomas de gravedad y duración variable. Así, puede haber ictus que cursen de forma transitoria, con síntomas como pérdida de fuerza en la mitad del cuerpo, dificultad para hablar, etc. que duran minutos u horas y luego desaparecen. El reconocimiento de estos síntomas y su tratamiento representa una de las formas más importantes de poder prevenir el infarto cerebral definitivo.
Pero también existen trastornos que aparecen con síntomas graves desde el principio y que, si no se tratan adecuadamente, puede llevar a la muerte del paciente o quedar con secuelas muy graves.
Los síntomas que puede presentar un ictus se presentan con pérdida de fuerza o de la sensibilidad en la mitad del cuerpo, pérdida de la visión transitoria o permanente en un ojo, dificultad para expresarse, dolor de cabeza muy intenso y de comienzo brusco, vértigo intenso, dificultad para hablar, entre otras. Algunos de estos síntomas pueden, en ocasiones, ir acompañados de pérdida del conocimiento. Es importante que el paciente sea llevado de urgencia a un hospital para su debido tratamiento
Consejos médicos
El ictus con frecuencia puede prevenirse o reducirse el riesgo de padecerlo. Al ser un problema que aparece súbitamente, la gran mayoría de las veces sin síntomas de aviso hace que sea estrictamente necesario controlar los factores de riesgo, eso quiere decir que si usted sufre algún factor debe visitar urgentemente al médico. El ictus mata a muchos y las que logran sobrevivir tienen secuelas y limitan muy seriamente su vida personal, familiar, social y laboral.
Es importante prevenir a cualquier edad, pero sobre todo a partir de los 45 años, e identificar los factores de riesgo para que puedan ser controlados.
Estimado lector, su cerebro es un órgano como el riñón, el estómago o el corazón, en cualquier momento puede enfermarse, las complicaciones de la mente no se deben a debilidad o a incapacidad, recuerde que estas enfermedades deterioran su entorno.
Dr. Javier Martínez Dearreaza, neurólogo-psiquiatra.
Clínica San Francisco, de Camas Luna Montoya 90 varas arriba.
Telfs. 222-2494/877-1894.
Saludos Cordiales
Dr. José Manuel Ferrer Guerra
30/10/06
El consumo moderado de alcohol podría estar asociado con un menor riesgo cardiovascular
El estudio se realizó en personas sanas con un estilo de vida saludable
Los científicos evaluaron la conexión entre el consumo de alcohol y el riesgo cardiovascular en 8.867 hombres sanos que participaban en un estudio de seguimiento de salud en profesionales que comenzó en 1986 e incluía a 51.529 dentistas, farmacéuticos, veterinarios y otros profesionales de la salud de entre 40 y 75 años. Al inicio del estudio y en intervalos regulares posteriores, los participantes completaron cuestionarios sobre su dieta y aspectos médicos, la frecuencia con la que consumían sustancias específicas y los tipos de alcohol en particular.
Todos los hombres del estudio seguían estilos de vida saludables que se definían por no fumar, poseer un índice de masa corporal de menos de 25, realizar al menos 30 minutos de ejercicio al día y comer una dieta sana que incluyera grandes cantidades de fruta, vegetales, pescado y grasas poliinsaturadas, así como bajas cantidades de grasas y carne roja.
Entre 1986 y 2002, 106 hombres sufrieron isquemia cardiovascular. Esto incluyó 8 de los 1.282 que bebían entre 15 y 29,9 gramos de alcohol al día (unas dos bebidas), nueve de los 714 que tomaban 30 gramos o más por día, 34 de los 2.252 que bebían entre 0,1 y 4,9 gramos al día y 28 de los 1,889 que nunca bebían. Aquellos que tomaban entre 15 y 29 gramos al día tenían el menor riesgo de ataque cardiaco y aquellos que consumían nada de alcohol tenían el riesgo más elevado.
Los investigadores también realizaron un análisis comparando a aquellos que bebían 5 gramos al día o más y quienes tomaban menos de 5 gramos al día. En este estudio posterior, los investigadores estiman que el 25 por ciento de los casos de infarto de miocardio de esta población fueron atribuibles al consumo de menos de 5 gramos al día.
25/10/06
Diabetes no diagnosticada y evolución de pacientes con cirugía coronaria
La diabetes mellitus (DM) es uno de los factores de riesgo más importantes para la génesis de la enfermedad cardiovascular (ECV). En comparación con la población general, los pacientes diabéticos tienen de 2 a 3 veces mayor frecuencia de alteraciones del sistema cardiovascular (CV) y la mortalidad CV en estos sujetos es 3 veces mayor. La evolución perioperatoria de cirugía de revascularización coronaria (CRM) en pacientes con DM es peor que en los pacientes no diabéticos. La prevalencia de DM en los EE.UU. Es del 2% en el grupo de 20 a 34 años, con aumento progresivo con la edad, y llega casi al 20% en los pacientes de entre 65 y 74 años. En aproximadamente el 50% de estos casos, la enfermedad no había sido reconocida. Esta frecuencia de DM no diagnosticada también ha sido informada en otros estudios. No obstante, es esacasa la información sobre la extensión y las consecuencias de la DM no diagnosticada en pacientes de alto riesgo y en aquellos con cardiopatía isquémica (CI). Hasta la fecha no se han publicado estudios sobre la prevalencia de la DM no diagnosticada en pacientes con CRM y sus consecuencias en la evolución perioperatoria y posoperatoria.
Material y métodos
El estudio incluyó a 7 310 pacientes a quienes se les realizó CRM entre enero de 1996 y junio de 2003. Fueron excluidos los pacientes en quienes se efectuaron intervenciones de urgencia, procedimientos combinados y reoperaciones. El diagnóstico de DM, de acuerdo con las recomendaciones actuales de la American Diabetes Association, se realizó cuando los valores de glucemia en ayunas (GA) fueron de 126 mg/dl (7.0 mmol/l) o mayores. Los pacientes admitidos y diagnosticados como portadores de DM o tratados con hipoglucemiantes antes de su internación fueron considerados con “DM conocida”. De acuerdo con el nivel de la GA, los pacientes restantes fueron clasificados con “DM no diagnosticada” (GA mayor o igual a 126 mg/dl) o “sin DM” (GA menor de 126 mg/dl). Estos grupos de pacientes fueron similares en sus características preoperatorias y factores de riesgo y los datos de su evolución posoperatoria.
Resultados
En promedio, los pacientes diabéticos fueron mayores en edad que aquellos sin DM. Entre los pacientes con DM conocida se registró predominio de mujeres, mayor índice de masa corporal (IMC) y mayor incidencia de hipertensión arterial. Respecto de estas características iniciales, no se observaron diferencias entre los pacientes con DM no diagnosticada y aquellos sin DM, pero sus características se ubicaron entre los pacientes con DM conocida y sin DM. Los pacientes con DM conocida y no diagnosticada tuvieron mayor prevalencia de enfermedad vascular periférica que aquellos sin DM; a su vez, los pacientes con DM conocida tuvieron mayor incidencia de EPOC que los pacientes con DM no diagnosticada y sin DM.
En cuanto a los síntomas en el ingreso, la mayor incidencia de clase funcional IV se observó en el grupo con DM no diagnosticada, seguido por los pacientes con DM conocida y por último por los que no presentaban DM. La mayor cantidad de pacientes con disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo se observó en el grupo con DM conocida, mientras que los pacientes con DM conocida y aquellos con DM no diagnosticada tuvieron mayor prevalencia de enfermedad de 3 vasos en comparación con aquellos sin DM. La frecuencia de lesión de tronco mostró una tendencia ascendente, desde los individuos sin DM, hasta los pacientes con DM no diagnosticada y con DM conocida.
En promedio, el grupo con DM tuvo recuentos de leucocitos mayores que los pacientes sin DM. También, el mayor nivel de colesterol total se observó en el grupo con DM no diagnosticada. Las pruebas de función renal mostraron deterioro progresivo, desde los individuos sin DM hasta aquellos con DM no diagnosticada y DM conocida.
Respecto del tratamiento previo a la cirugía, el grupo con DM conocida había recibido con mayor frecuencia inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, mientras que el grupo sin DM había sido tratado con mayor frecuencia con fármacos beta bloqueantes.
En el período posoperatorio, los pacientes con DM no diagnosticada requirieron reanimación con mayor frecuencia que los otros grupos. La insuficiencia renal posoperatoria que requirió diálisis se observó con mayor frecuencia en los pacientes con DM conocida que en los otros grupos. El accidente cerebrovascular y la disfunción cerebral perioperatoria fueron más frecuentes entre los pacientes diabéticos que entre los que no presentaban diabetes. La necesidad de reintubación posoperatoria y la cantidad de pacientes que requirieron asistencia respiratoria por más de 1 día fue mayor en el grupo con DM no diagnosticada, seguido por el de DM conocida y por último aquel sin DM. La internación en cuidados intensivos por más de 3 días fue más frecuente en el grupo con DM conocida. El grupo diabético en general presentó mayor incidencia de mortalidad a los 30 días, y fue superior en el grupo con DM no diagnosticada.
Según el modelo de regresión logística, la DM no diagnosticada puede considerarse un factor de riesgo independiente por: 1) mayor tiempo de asistencia respiratoria, 2) mayor frecuencia de reintubación, 3) mayor incidencia de reanimación en el período posoperatorio y 4) aumento de la mortalidad a los 30 días.
Discusión
La prevalencia de DM diagnosticada en la población evaluada fue de 29.6% y la de DM no diagnosticada, del 5.2%. Los pacientes diabéticos mostraron mayor prevalencia de los factores de riesgo CV conocidos, como aumento del IMC, edad e hipertensión arterial.
Los pacientes diabéticos fueron internados con mayor frecuencia con síntomas de clase funcional IV y tenían menor fracción de eyección que los pacientes no diabéticos. En los sujetos con mayor duración de la DM la neuropatía es más frecuente, lo que puede producir infarto de miocardio sin dolor o precordialgia atípica, o con manifestaciones de insuficiencia cardíaca, shock o arritmias.
Esto podría indicar que el tratamiento adecuado para la diabetes se inicia más tardíamente. El mayor número de episodios isquémicos que evolucionan en forma asintomática en estos pacientes puede ocasionar que sean diagnosticados como no diabéticos y, por lo tanto, admitidos en cirugía cardíaca en un estadio avanzado de su cardiopatía. Se halló un número significativamente más alto de enfermedad de 3 vasos en los pacientes diabéticos.
También se registró mayor nivel de colesterol total en el grupo de pacientes con DM no diagnosticada. Estos pacientes recibieron con mayor frecuencia inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y diuréticos. Las alteraciones progresivas en las pruebas de función renal y la mayor incidencia de neuropatía diabética en los pacientes con DM diagnosticada podrían ser el resultado de una mayor duración de la enfermedad.
En el grupo con DM conocida se observó mayor daño neurológico y desorientación en el período posoperatorio. Los mecanismos potenciales para la mayor incidencia de daño neurológico en estos pacientes incluirían deterioro de la autorregulación cerebrovascular bajo circulación extracorpórea y aterosclerosis generalizada que afecta a la aorta, carótidas y las arterias cerebrales. El promedio más prolongado de ventilación y el mayor número de reintubaciones en los pacientes diabéticos durante el posoperatorio podría significar que los pulmones también podrían ser un órgano blanco para la microangiopatía diabética. Estudios histopatológicos en pacientes diabéticos informaron engrosamiento de la lámina basal en el epitelio alveolar y en el endotelio capilar pulmonar.
El aumento de la mortalidad hospitalaria en los pacientes diabéticos observado en este estudio también fue informado por otros autores. Cabe destacar que la mayor incidencia de mortalidad se observó en el grupo de DM no diagnosticada. Sin embargo, esos pacientes tienen un perfil de riesgo característico y, por otro lado, no recibieron tratamiento apropiado como el brindado a los pacientes con diabetes conocida. Respecto de los factores de riesgo cardiovascular, éstos se ubican en una posición intermedia entre los pacientes con diabetes conocida y los no diabéticos, lo que sugiere menor duración de la enfermedad. Esto podría explicar la omisión del diagnóstico de diabetes, particularmente debido a que la diabetes tipo 2 suele ser diagnosticada con una demora promedio de 7 años tras el inicio de la enfermedad. Los resultados del presente estudio muestran que esos pacientes se encuentran expuestos a un riesgo significativamente alto en el perioperatorio de la CRM.
Conclusiones
Se puede asumir que la diabetes no identificada dentro del grupo de pacientes no diabéticos tendrá un efecto de disminución pronunciada de las diferencias observadas entre los pacientes diabéticos y no diabéticos al compararse los resultados del intervencionismo cardíaco. Al considerar la elevada prevalencia de diabetes no diagnosticada entre los pacientes con CI, parece evidente que los pacientes diabéticos pueden obtener mayor beneficio que el asumido previamente con la CRM versus la angioplastia. Además, es altamente recomendable que tanto la medicina asistencial como los estudios clínicos se concentren sobre la diabetes no diagnosticada u oculta, la cual se puede detectar fácilmente mediante la medición de la GA. El presente estudio, concluyen los autores, destaca la importancia de esta recomendación general surgida de la American Diabetes Association para la cirugía cardíaca.
Saludos Cordiales
Dr. José Manuel Ferrer Guerra
Material y métodos
El estudio incluyó a 7 310 pacientes a quienes se les realizó CRM entre enero de 1996 y junio de 2003. Fueron excluidos los pacientes en quienes se efectuaron intervenciones de urgencia, procedimientos combinados y reoperaciones. El diagnóstico de DM, de acuerdo con las recomendaciones actuales de la American Diabetes Association, se realizó cuando los valores de glucemia en ayunas (GA) fueron de 126 mg/dl (7.0 mmol/l) o mayores. Los pacientes admitidos y diagnosticados como portadores de DM o tratados con hipoglucemiantes antes de su internación fueron considerados con “DM conocida”. De acuerdo con el nivel de la GA, los pacientes restantes fueron clasificados con “DM no diagnosticada” (GA mayor o igual a 126 mg/dl) o “sin DM” (GA menor de 126 mg/dl). Estos grupos de pacientes fueron similares en sus características preoperatorias y factores de riesgo y los datos de su evolución posoperatoria.
Resultados
En promedio, los pacientes diabéticos fueron mayores en edad que aquellos sin DM. Entre los pacientes con DM conocida se registró predominio de mujeres, mayor índice de masa corporal (IMC) y mayor incidencia de hipertensión arterial. Respecto de estas características iniciales, no se observaron diferencias entre los pacientes con DM no diagnosticada y aquellos sin DM, pero sus características se ubicaron entre los pacientes con DM conocida y sin DM. Los pacientes con DM conocida y no diagnosticada tuvieron mayor prevalencia de enfermedad vascular periférica que aquellos sin DM; a su vez, los pacientes con DM conocida tuvieron mayor incidencia de EPOC que los pacientes con DM no diagnosticada y sin DM.
En cuanto a los síntomas en el ingreso, la mayor incidencia de clase funcional IV se observó en el grupo con DM no diagnosticada, seguido por los pacientes con DM conocida y por último por los que no presentaban DM. La mayor cantidad de pacientes con disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo se observó en el grupo con DM conocida, mientras que los pacientes con DM conocida y aquellos con DM no diagnosticada tuvieron mayor prevalencia de enfermedad de 3 vasos en comparación con aquellos sin DM. La frecuencia de lesión de tronco mostró una tendencia ascendente, desde los individuos sin DM, hasta los pacientes con DM no diagnosticada y con DM conocida.
En promedio, el grupo con DM tuvo recuentos de leucocitos mayores que los pacientes sin DM. También, el mayor nivel de colesterol total se observó en el grupo con DM no diagnosticada. Las pruebas de función renal mostraron deterioro progresivo, desde los individuos sin DM hasta aquellos con DM no diagnosticada y DM conocida.
Respecto del tratamiento previo a la cirugía, el grupo con DM conocida había recibido con mayor frecuencia inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, mientras que el grupo sin DM había sido tratado con mayor frecuencia con fármacos beta bloqueantes.
En el período posoperatorio, los pacientes con DM no diagnosticada requirieron reanimación con mayor frecuencia que los otros grupos. La insuficiencia renal posoperatoria que requirió diálisis se observó con mayor frecuencia en los pacientes con DM conocida que en los otros grupos. El accidente cerebrovascular y la disfunción cerebral perioperatoria fueron más frecuentes entre los pacientes diabéticos que entre los que no presentaban diabetes. La necesidad de reintubación posoperatoria y la cantidad de pacientes que requirieron asistencia respiratoria por más de 1 día fue mayor en el grupo con DM no diagnosticada, seguido por el de DM conocida y por último aquel sin DM. La internación en cuidados intensivos por más de 3 días fue más frecuente en el grupo con DM conocida. El grupo diabético en general presentó mayor incidencia de mortalidad a los 30 días, y fue superior en el grupo con DM no diagnosticada.
Según el modelo de regresión logística, la DM no diagnosticada puede considerarse un factor de riesgo independiente por: 1) mayor tiempo de asistencia respiratoria, 2) mayor frecuencia de reintubación, 3) mayor incidencia de reanimación en el período posoperatorio y 4) aumento de la mortalidad a los 30 días.
Discusión
La prevalencia de DM diagnosticada en la población evaluada fue de 29.6% y la de DM no diagnosticada, del 5.2%. Los pacientes diabéticos mostraron mayor prevalencia de los factores de riesgo CV conocidos, como aumento del IMC, edad e hipertensión arterial.
Los pacientes diabéticos fueron internados con mayor frecuencia con síntomas de clase funcional IV y tenían menor fracción de eyección que los pacientes no diabéticos. En los sujetos con mayor duración de la DM la neuropatía es más frecuente, lo que puede producir infarto de miocardio sin dolor o precordialgia atípica, o con manifestaciones de insuficiencia cardíaca, shock o arritmias.
Esto podría indicar que el tratamiento adecuado para la diabetes se inicia más tardíamente. El mayor número de episodios isquémicos que evolucionan en forma asintomática en estos pacientes puede ocasionar que sean diagnosticados como no diabéticos y, por lo tanto, admitidos en cirugía cardíaca en un estadio avanzado de su cardiopatía. Se halló un número significativamente más alto de enfermedad de 3 vasos en los pacientes diabéticos.
También se registró mayor nivel de colesterol total en el grupo de pacientes con DM no diagnosticada. Estos pacientes recibieron con mayor frecuencia inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y diuréticos. Las alteraciones progresivas en las pruebas de función renal y la mayor incidencia de neuropatía diabética en los pacientes con DM diagnosticada podrían ser el resultado de una mayor duración de la enfermedad.
En el grupo con DM conocida se observó mayor daño neurológico y desorientación en el período posoperatorio. Los mecanismos potenciales para la mayor incidencia de daño neurológico en estos pacientes incluirían deterioro de la autorregulación cerebrovascular bajo circulación extracorpórea y aterosclerosis generalizada que afecta a la aorta, carótidas y las arterias cerebrales. El promedio más prolongado de ventilación y el mayor número de reintubaciones en los pacientes diabéticos durante el posoperatorio podría significar que los pulmones también podrían ser un órgano blanco para la microangiopatía diabética. Estudios histopatológicos en pacientes diabéticos informaron engrosamiento de la lámina basal en el epitelio alveolar y en el endotelio capilar pulmonar.
El aumento de la mortalidad hospitalaria en los pacientes diabéticos observado en este estudio también fue informado por otros autores. Cabe destacar que la mayor incidencia de mortalidad se observó en el grupo de DM no diagnosticada. Sin embargo, esos pacientes tienen un perfil de riesgo característico y, por otro lado, no recibieron tratamiento apropiado como el brindado a los pacientes con diabetes conocida. Respecto de los factores de riesgo cardiovascular, éstos se ubican en una posición intermedia entre los pacientes con diabetes conocida y los no diabéticos, lo que sugiere menor duración de la enfermedad. Esto podría explicar la omisión del diagnóstico de diabetes, particularmente debido a que la diabetes tipo 2 suele ser diagnosticada con una demora promedio de 7 años tras el inicio de la enfermedad. Los resultados del presente estudio muestran que esos pacientes se encuentran expuestos a un riesgo significativamente alto en el perioperatorio de la CRM.
Conclusiones
Se puede asumir que la diabetes no identificada dentro del grupo de pacientes no diabéticos tendrá un efecto de disminución pronunciada de las diferencias observadas entre los pacientes diabéticos y no diabéticos al compararse los resultados del intervencionismo cardíaco. Al considerar la elevada prevalencia de diabetes no diagnosticada entre los pacientes con CI, parece evidente que los pacientes diabéticos pueden obtener mayor beneficio que el asumido previamente con la CRM versus la angioplastia. Además, es altamente recomendable que tanto la medicina asistencial como los estudios clínicos se concentren sobre la diabetes no diagnosticada u oculta, la cual se puede detectar fácilmente mediante la medición de la GA. El presente estudio, concluyen los autores, destaca la importancia de esta recomendación general surgida de la American Diabetes Association para la cirugía cardíaca.
Saludos Cordiales
Dr. José Manuel Ferrer Guerra
Cuestionan la reducción agresiva del colesterol
Afirman que falta "evidencia sólida"
NUEVA YORK (The New York Times).- Una nueva revisión de estudios cuestiona la recomendación de reducir de manera agresiva el colesterol que dos años atrás difundió un panel oficial de expertos del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol.
El panel instó a los pacientes en riesgo cardíaco a reducir el colesterol "malo" o LDL a niveles muy bajos. Aunque los autores del nuevo estudio publicado en la revista Annals of Internal Medicine aceptan el uso de las estatinas para reducir el colesterol, sostienen que no existe evidencia suficientemente sólida que respalde los valores que fuero fijados como meta por el panel.
Hasta 2004, se consideraba correcto tener niveles de LDL por debajo de 130 miligramos por decilitro. Pero la actualización de las guías de tratamiento recomendó que los pacientes con alto riesgo cardíaco debían reducirlo aún más, por debajo de 100, mientras que aquellos con muy alto riesgo podían ir más lejos: a menos de 70. Para lograrlo, los pacientes necesitan más de un fármaco.
"El estudio no discute que esté bien fijar esa meta de LDL, sino que afirma que no existe evidencia para respaldarla", dijo el doctor Rodney A. Hayward, uno de los autores. "Si uno va a decir: «Tome dos o tres drogas para alcanzar esos niveles», debe estar seguro de que son los correctos", destacó Hayward, titular del Centro de Asuntos del Veterano para la Investigación y el Desarrollo de los Servicios de Salud. Su preocupación, agregó, surgió de los pocos datos disponibles sobre la seguridad a largo plazo de las combinaciones de drogas para bajar el colesterol.
Varios de los científicos que elaboraron las guías del panel de expertos admitieron que la evidencia que respalda la recomendación del LDL inferior a 70 no es suficientemente sólida. Pero existe "evidencia muy, muy sólida" de que los pacientes con colesterol menor a 100 tienen menos riesgo coronario, afirmó el doctor James I. Cleeman, coordinador del panel. "¿Sabemos cuál debería ser el valor meta final del LDL? -se preguntó-. Eso es discutible."
Roni Rabin
12/10/06
Remodelar las arterias coronarias
El uso de stent recubierto es una técnica común en el tratamiento de la patología coronaria pero se desconoce su eficacia a largo término
Con motivo del Congreso Mundial de Cardiología, celebrado la semana pasada en Barcelona y que ha reunido a más de 35.000 cardiólogos, se han presentado numerosas revisiones entre las que cabe destacar los posibles riesgos del uso de stents recubiertos por fármacos. Además, se han debatido aspectos que relacionan los factores psicosociales con el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares.
Para que el corazón funcione correctamente la sangre debe circular a través de las arterias coronarias. En ocasiones, esta circulación se entorpece llegando incluso a bloquearse enteramente, ya sea porque las arterias se estrechan, por la presencia de trombos o incluso, debido a un combinado de ambos. A esta obstrucción que interrumpe el suministro de sangre a las fibras del músculo cardiaco, se le conoce como angina de pecho (obstrucción parcial de las arterias coronarias) o infarto de miocardio (obstrucción completa de las arterias con muerte de una porción del músculo cardiaco). El tratamiento de ambos cuadros clínicos es el de remodelar las arterias afectadas consiguiendo la reperfusión de la zona.
El stent es un pequeño tubo de malla de acero autoexpandible que se coloca dentro de la arteria coronaria para mantener el vaso dilatado. Su implantación va precedida de una angioplastia, que consiste en cateterizar un vaso arterial e introducir un pequeño balón que, al inflarse, dilata la zona estrechada consiguiendo que la sangre fluya normalmente.
La técnica consigue resultados satisfactorios con una baja tasa de complicaciones pero hay que precisar que tiene dos limitaciones; la oclusión temprana, que suele producirse por un trombo y, por otro lado, la reproducción del estrechamiento (lo que se denomina reestenosis). En los últimos años, y para minimizar la incidencia de reestenosis, han aparecido los stents recubiertos de fármacos (sirolimus o paclitaxel) para ayudar a prevenir un nuevo cierre de las arterias coronarias. Dos estudios efectuados de forma independiente sugieren que la utilización de stents recubiertos puede asociarse a un incremento de mortalidad.
Los riesgos del stent recubierto
Los especialistas creen que los efectos adversos son mayores en los stents recubiertos de la primera generación Los resultados del primer estudio (BASKET-LATE) presentado por Edoardo Camenzind (Geneva, Suiza), mostraban que la incidencia de muertes cardíacas y de infartos no fatales eran más elevados en los portadores de stents recubiertos que en los portadores de stents convencionales, aunque apuntaba que «probablemente hay datos que desconocemos de personas que han fallecido en la calle y a las que no se ha podido realizar una coronariografía para descartar que la trombosis del stent haya sido la causa».
El segundo estudio presentado por Alain Nordmann (Basel, Suiza), puntualiza que más del 90% de los stents implantados en EEUU y Suiza son de este tipo. Los resultados del seguimiento realizado durante cuatro años mostraban que la incidencia de muerte o infarto era del 6.3% para el stent de sirolimus frente al 3.9% para los stents no recubiertos. Para el stent recubierto de paclitaxel, la incidencia fue del 2.6% comparado con el 2.3%. De las 36 muertes de causa no cardiaca, 15 fueron debidas a cáncer (incluyendo linfomas, cáncer de pulmón, próstata, páncreas, gástrico, riñón y recto). Según comenta el autor, «en estos momentos todavía no puede probarse la relación causa-efecto ya que solo disponemos de datos estadísticos, aunque se especula que el incremento en los casos de cáncer podría deberse a alteraciones en la inmunidad provocadas por el stent».
Para la Salim Yusuf, de la Universidad de Canadá, estos resultados son uno de los hallazgos más importantes presentados en este año ya que la implantación de stents en el tratamiento de las enfermedades coronarias es un procedimiento común. Seis millones de personas en el mundo son portadoras de este tipo de stent del cual, hasta ahora, se desconocía su seguridad y eficacia a largo término.
De la discusión se desprende la sensación de que estos datos que hoy se dan a conocer puedan ser solo la punta del iceberg y se reflexiona sobre las indicaciones del stent. De todas formas, los especialistas creen que los efectos adversos son mayores en los stents recubiertos de la primera generación que en los de la segunda generación.
Factores psicosociales y enfermedades cardiovasculares
En el congreso se han debatido aspectos relacionados con la influencia de los factores psicosociales en el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, tal como corroboran varios de los estudios presentados. El especialista A. Rosengren, de Suiza, perfiló el estudio INTERHEART efectuado con 30.000 personas en 52 países que demuestra que el stres (en el trabajo, financiero y en hogar) estaba asociado a una elevada incidencia de enfermedades cardíacas. El estudio se efectuó teniendo en cuenta la presencia de otros factores de riesgo como la hipertensión y la obesidad. Los resultados son impresionantes y señalan el gran impacto del stress, a través de los continentes y de las distintas culturas.
Otro estudio presentado por J. Denollet de Holanda, demuestra que la personalidad de tipo D (personas negativas que sufren aislamiento social) aumenta el riesgo de padecer eventos cardiovasculares y, asimismo, dificulta su recuperación. Del mismo modo, propone identificar este tipo de pacientes a fin de que sean objeto de una rehabilitación más intensiva después de haber padecido un problema cardíaco.
Por su parte, R. Kanel de Suiza, resumió la conocida evidencia de los efectos perniciosos de la depresión en los pacientes con problemas cardíacos. Apuntó una posible causa biológica para explicar las consecuencias negativas de la depresión sobre el corazón. La solución todavía no es evidente, pero recientes investigaciones con tratamiento farmacológico y terapia de conducta, han mostrado resultados esperanzadores.
Los cardiólogos apuntaban, a modo de conclusión, que hay evidencias de la importancia que los factores psicosociales tienen en el desarrollo y la progresión de las enfermedades del corazón. Intervenciones que permitan un mejor manejo del stres y la atención individualizada en los casos de depresión permitirán una aproximación real al problema que permita aportar soluciones concretas.
MIGRAÑA Y CORAZÓN
Uno de los trabajos más novedosos presentados en el Congreso Mundial de Cardiología tenía este sugerente título: MIST: ¿una nueva esperanza para una enfermedad debilitante?. E. Eeckhout, presentó los resultados de un estudio randomizado, doble ciego y con grupo control en los que se evaluó la eficacia del cierre del foramen oval mediante reparación septal en el tratamiento de las migrañas.
El foramen oval es una comunicación entre dos cavidades del corazón (la aurícula derecha y la aurícula izquierda), que permanece abierta durante el desarrollo intrauterino, cerrándose después del parto. En algunos casos este cierre no es completo, permitiendo un paso anómalo entre la parte derecha y la izquierda del corazón. La presencia de foramen oval permeable en el adulto es relativamente frecuente y puede asociarse a un mayor riesgo de accidentes cerebrovasculares al permitir el paso de pequeños trombos desde la parte derecha del corazón a la izquierda.
Hay evidencias que demuestran que los pacientes que padecen migraña con aura (déficit neurológico), tienen una mayor prevalencia de foramen oval permeable, por lo que se postuló que su cierre podría aportar efectos beneficiosos. La técnica se mostró eficaz para mejorar a los pacientes (un alto porcentaje redujo el número de días con migraña en más del 50%), aunque la eficacia de esta intervención a la hora de mejorar a los pacientes, fue similar a la obtenida mediante fármacos. Por el momento, los resultados no permiten recomendar esta técnica de forma rutinaria aunque en casos seleccionados, sobretodo en pacientes muy sintomáticos, puede resultar útil.
Saludos Cordiales
Dr. José Manuel Ferrer Guerra
Con motivo del Congreso Mundial de Cardiología, celebrado la semana pasada en Barcelona y que ha reunido a más de 35.000 cardiólogos, se han presentado numerosas revisiones entre las que cabe destacar los posibles riesgos del uso de stents recubiertos por fármacos. Además, se han debatido aspectos que relacionan los factores psicosociales con el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares.
Para que el corazón funcione correctamente la sangre debe circular a través de las arterias coronarias. En ocasiones, esta circulación se entorpece llegando incluso a bloquearse enteramente, ya sea porque las arterias se estrechan, por la presencia de trombos o incluso, debido a un combinado de ambos. A esta obstrucción que interrumpe el suministro de sangre a las fibras del músculo cardiaco, se le conoce como angina de pecho (obstrucción parcial de las arterias coronarias) o infarto de miocardio (obstrucción completa de las arterias con muerte de una porción del músculo cardiaco). El tratamiento de ambos cuadros clínicos es el de remodelar las arterias afectadas consiguiendo la reperfusión de la zona.
El stent es un pequeño tubo de malla de acero autoexpandible que se coloca dentro de la arteria coronaria para mantener el vaso dilatado. Su implantación va precedida de una angioplastia, que consiste en cateterizar un vaso arterial e introducir un pequeño balón que, al inflarse, dilata la zona estrechada consiguiendo que la sangre fluya normalmente.
La técnica consigue resultados satisfactorios con una baja tasa de complicaciones pero hay que precisar que tiene dos limitaciones; la oclusión temprana, que suele producirse por un trombo y, por otro lado, la reproducción del estrechamiento (lo que se denomina reestenosis). En los últimos años, y para minimizar la incidencia de reestenosis, han aparecido los stents recubiertos de fármacos (sirolimus o paclitaxel) para ayudar a prevenir un nuevo cierre de las arterias coronarias. Dos estudios efectuados de forma independiente sugieren que la utilización de stents recubiertos puede asociarse a un incremento de mortalidad.
Los riesgos del stent recubierto
Los especialistas creen que los efectos adversos son mayores en los stents recubiertos de la primera generación Los resultados del primer estudio (BASKET-LATE) presentado por Edoardo Camenzind (Geneva, Suiza), mostraban que la incidencia de muertes cardíacas y de infartos no fatales eran más elevados en los portadores de stents recubiertos que en los portadores de stents convencionales, aunque apuntaba que «probablemente hay datos que desconocemos de personas que han fallecido en la calle y a las que no se ha podido realizar una coronariografía para descartar que la trombosis del stent haya sido la causa».
El segundo estudio presentado por Alain Nordmann (Basel, Suiza), puntualiza que más del 90% de los stents implantados en EEUU y Suiza son de este tipo. Los resultados del seguimiento realizado durante cuatro años mostraban que la incidencia de muerte o infarto era del 6.3% para el stent de sirolimus frente al 3.9% para los stents no recubiertos. Para el stent recubierto de paclitaxel, la incidencia fue del 2.6% comparado con el 2.3%. De las 36 muertes de causa no cardiaca, 15 fueron debidas a cáncer (incluyendo linfomas, cáncer de pulmón, próstata, páncreas, gástrico, riñón y recto). Según comenta el autor, «en estos momentos todavía no puede probarse la relación causa-efecto ya que solo disponemos de datos estadísticos, aunque se especula que el incremento en los casos de cáncer podría deberse a alteraciones en la inmunidad provocadas por el stent».
Para la Salim Yusuf, de la Universidad de Canadá, estos resultados son uno de los hallazgos más importantes presentados en este año ya que la implantación de stents en el tratamiento de las enfermedades coronarias es un procedimiento común. Seis millones de personas en el mundo son portadoras de este tipo de stent del cual, hasta ahora, se desconocía su seguridad y eficacia a largo término.
De la discusión se desprende la sensación de que estos datos que hoy se dan a conocer puedan ser solo la punta del iceberg y se reflexiona sobre las indicaciones del stent. De todas formas, los especialistas creen que los efectos adversos son mayores en los stents recubiertos de la primera generación que en los de la segunda generación.
Factores psicosociales y enfermedades cardiovasculares
En el congreso se han debatido aspectos relacionados con la influencia de los factores psicosociales en el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, tal como corroboran varios de los estudios presentados. El especialista A. Rosengren, de Suiza, perfiló el estudio INTERHEART efectuado con 30.000 personas en 52 países que demuestra que el stres (en el trabajo, financiero y en hogar) estaba asociado a una elevada incidencia de enfermedades cardíacas. El estudio se efectuó teniendo en cuenta la presencia de otros factores de riesgo como la hipertensión y la obesidad. Los resultados son impresionantes y señalan el gran impacto del stress, a través de los continentes y de las distintas culturas.
Otro estudio presentado por J. Denollet de Holanda, demuestra que la personalidad de tipo D (personas negativas que sufren aislamiento social) aumenta el riesgo de padecer eventos cardiovasculares y, asimismo, dificulta su recuperación. Del mismo modo, propone identificar este tipo de pacientes a fin de que sean objeto de una rehabilitación más intensiva después de haber padecido un problema cardíaco.
Por su parte, R. Kanel de Suiza, resumió la conocida evidencia de los efectos perniciosos de la depresión en los pacientes con problemas cardíacos. Apuntó una posible causa biológica para explicar las consecuencias negativas de la depresión sobre el corazón. La solución todavía no es evidente, pero recientes investigaciones con tratamiento farmacológico y terapia de conducta, han mostrado resultados esperanzadores.
Los cardiólogos apuntaban, a modo de conclusión, que hay evidencias de la importancia que los factores psicosociales tienen en el desarrollo y la progresión de las enfermedades del corazón. Intervenciones que permitan un mejor manejo del stres y la atención individualizada en los casos de depresión permitirán una aproximación real al problema que permita aportar soluciones concretas.
MIGRAÑA Y CORAZÓN
Uno de los trabajos más novedosos presentados en el Congreso Mundial de Cardiología tenía este sugerente título: MIST: ¿una nueva esperanza para una enfermedad debilitante?. E. Eeckhout, presentó los resultados de un estudio randomizado, doble ciego y con grupo control en los que se evaluó la eficacia del cierre del foramen oval mediante reparación septal en el tratamiento de las migrañas.
El foramen oval es una comunicación entre dos cavidades del corazón (la aurícula derecha y la aurícula izquierda), que permanece abierta durante el desarrollo intrauterino, cerrándose después del parto. En algunos casos este cierre no es completo, permitiendo un paso anómalo entre la parte derecha y la izquierda del corazón. La presencia de foramen oval permeable en el adulto es relativamente frecuente y puede asociarse a un mayor riesgo de accidentes cerebrovasculares al permitir el paso de pequeños trombos desde la parte derecha del corazón a la izquierda.
Hay evidencias que demuestran que los pacientes que padecen migraña con aura (déficit neurológico), tienen una mayor prevalencia de foramen oval permeable, por lo que se postuló que su cierre podría aportar efectos beneficiosos. La técnica se mostró eficaz para mejorar a los pacientes (un alto porcentaje redujo el número de días con migraña en más del 50%), aunque la eficacia de esta intervención a la hora de mejorar a los pacientes, fue similar a la obtenida mediante fármacos. Por el momento, los resultados no permiten recomendar esta técnica de forma rutinaria aunque en casos seleccionados, sobretodo en pacientes muy sintomáticos, puede resultar útil.
Saludos Cordiales
Dr. José Manuel Ferrer Guerra
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