Desde la revisión original sobre accidente cerebrovascular (ACV) publicada hace más de una década, muchas cosas han cambiado. Lo que no cambió es el enorme costo de personal y las consecuencias económicas del ACV. Los costos estimados en el 2005 se calculan en 56.000 millones de dólares, solamente en los Estados Unidos, debido a que más de 700.000 personas presentan ACV, de los cuales un tercio es una recidiva. Por todo esto, el ACV es la tercera causa de muerte en los países desarrollados.
Diagnóstico precoz del ACV
A pesar de las técnicas no invasivas, el examen clínico del paciente es más importante que nunca porque actualmente se dispone de enfoques terapéuticos para el tratamiento y la prevención.
La evaluación rápida del paciente con síntomas neurológicos comienza en el lugar donde se lo encuentra y es realizada por los paramédicos o el médico de primeros auxilios. La rapidez del diagnóstico y las decisiones son importantes porque el cerebro tolera la isquemia grave durante escasos minutos y los beneficios del tratamiento trombolítico, como el activador tisular del plasminógeno (tPA), se reducen sustancialmente cuando se inicia el tratamiento después de las tres horas de transcurridos los primeros síntomas.
Cuando el paciente con ACV ingresa al hospital, un examen neurológico estandarizado junto con estudios por imágenes establece los subgrupos de pacientes que pueden beneficiarse con tratamiento trombolítico o empeorar con dicho tratamiento.
Precisión del diagnóstico
Estudios de cohorte prospectivos determinaron que la presencia de cualquiera de los tres signos: paresia facial, limitación o falta de movimiento de un brazo y disartria o afasia, son los más útiles para diagnosticar ACV. La sensibilidad de uno de estos signos es del 100% y la especificidad es del 88%. Estos signos tienen particular importancia cuando el paciente es > 45 años, no tiene antecedentes de convulsiones, los síntomas tienen < 24 horas de duración, el paciente no estaba postrado ni en silla de ruedas y la glucemia es entre 60 y 400 mg/dl. La confusión diagnóstica se puede hacer con: convulsiones, estados de confusión, síncope, toxinas, tumores y hematoma subdural.
Isquemia cerebral transitoria
La isquemia cerebral transitoria (ICT) se define como un déficit neurológico focal que persiste por menos de 24 horas. Debido a que la mayoría de las ICT duran menos de 4 horas, el diagnóstico se basa sobre el interrogatorio y menos en signos clínicos. La importancia de la ICT es que tiene alto valor pronóstico de un futuro ACV a corto o largo plazo. En un estudio sobre 1707 pacientes evaluados en servicios de emergencia con el diagnóstico de ICT, 5,3% tuvieron ACV dentro de las 48 horas y 10,5% lo tuvieron dentro de los 90 días.
Precisión del diagnóstico y localización cerebral de la lesión
Los médicos deben tratar de definir si un ACV es hemorrágico o no, ya que el tratamiento es totalmente diferente para cada uno. La tomografía computada (TC) suele ser negativa durante las primeras horas del ACV. La imagen por resonancia magnética nuclear tiene más sensibilidad, pero no se encuentra fácilmente disponible. Estas limitaciones destacan aún más la importancia del examen físico.
Si al examen, el paciente presenta nivel de conciencia deprimido, vómitos, cefalea intensa, tratamiento con anticoagulantes, presión arterial sistólica > 220 mm Hg, y glucemia >170 mg/dL (9,4 mmol/L) en un paciente no diabético, existen grandes posibilidades que tenga un ACV hemorrágico.
Respecto a la ubicación de la lesión y la identificación de la arteria responsable ocluida, la figura es una síntesis de los síntomas de cada síndrome y la correspondiente lesión anatómica y vascular.
Saludos Cordiales
Dr. José Manuel Ferrer Guerra
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